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Private Krankenversicherung

Private Krankenversicherung bei Dirk Grafschmidt & Team - Versicherungsmakler Berlin

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Anrede:











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Geschlecht:





Angaben zu Ihrer Gesundheit

Gesundheitliche Vorgeschichte:

Die nachfolgenden Fragen dienen der Prüfung, ob eine Annahme durch den Versicherer erfolgen wird oder ob Risikozuschläge zu erwarten sind.



Brillenträger:
 

Bestehen zur Zeit oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten

Beschwerden oder Unfallfolgen?
 

Bestehen chronische Erkrankungen, Allergien, Unverträglichkeiten?
 

Waren Sie jemals in psychotherapeutischer Behandlung?
 

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?
 

Haben Sie in den letzten 5 Jahren regelmäßig Arzneimittel, Drogen oder übermäßig Alkohol konsumiert?
 

Besteht eine Schwangerschaft?
 

Fehlen Ihnen Zähne (außer Weisheitszähne)?
 

Sind gegebenfalls Kinder oder der Ehe/Lebenspartner mit zu versichern?
 
Wenn ja, bitte auf gesondertem Anforderungsformular Angaben einreichen!

Angaben zur Versicherung

Gewünschte Leistungen:

Zur Tarifauswahl benötigen wir eine Wertung nachfolgender Leistungen


Versicherungsleistungen bei Kuren sind
 

Versicherungsleistungen für Heilpraktiker sind
 

Versicherungsleistungen bei Psychotherapie sind
 

Vorsorgeuntersuchungen über das gesetzliche Niveau hinaus sind
 

Hausarztprinzip
 

Leistungen über die Gebührenanordnung hinaus
 

Krankenhausunterbringung
 

Erstattung Zahnersatz von:
%

Kostenerstattung für Brillen und Kontaktlinsen
 


ab dem

Krankenhaustagegeld
 

Weltgeltung über 1 Monat hinaus ist
 

Beitragsrückerstattung bei Leistungsfreiheit ist
 

Beitragsentlastung im Alter ist
 


Antrag übermitteln

Datenschutz

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Diese Daten werden von uns ausschließlich zur Abwicklung Ihrer Email-Anfrage verwendet und nur an die jeweiligen Versicherungsgesellschaften weitergegeben.
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Hinweis:

Sie können uns Ihre Anfrage auch per Post oder Fax zusenden:

  • Grafschmidt &Team
  • - Versicherungsmakler -
  • Top-Tegel, Haus A
  • Berliner Str. 66
  • 13507 Berlin

Fax-Nr: 030 - 414 727 27